Vykazování zdravotních výkonů pojišťovně: jak funguje v roce 2026

Vykazování výkonů je měsíční předání péče zdravotní pojišťovně k úhradě. Ordinace zapíše návštěvu, přiřadí kódy výkonů a diagnózu, program z nich vytvoří dávku (soubor KDAVKA) a ordinace ji pošle každé pojišťovně zvlášť, obvykle do 10. dne následujícího měsíce. Pojišťovna dávku automaticky zkontroluje a uhradí.

Jak probíhá vykazování výkonů krok za krokem?

  1. Zápis a kódy. Lékař nebo sestra zapíše návštěvu do ordinačního programu a přiřadí kódy výkonů a diagnózu podle MKN-10.
  2. Dávka. Na konci měsíce program vytvoří dávku pro každou pojišťovnu zvlášť, například KDAVKA.111 pro VZP a KDAVKA.201 pro VoZP.
  3. Odeslání. Dávka jde přes portál pojišťovny: VZP Point pro VZP, Portál ZP pro ostatní pojišťovny. Lhůtu určuje smlouva, obvykle do 10. dne.
  4. Kontrola pojišťovnou. Pojišťovna automaticky ověří platnost kódu k datu, nasmlouvanost výkonu na pracovišti, odbornost, frekvenční omezení, diagnózu a schválení revizním lékařem.
  5. Oprava. Zamítnuté nebo zapomenuté řádky ordinace opraví opravnou dávkou.
  6. Úhrada. Pojišťovna platí průběžně každý měsíc a péči vypořádá za celý rok; podle vzorové smlouvy VZP do 150 dnů po konci roku.

Co je dávka KDAVKA?

KDAVKA je soubor, ve kterém ordinace předává pojišťovně vykázanou péči. Je to text s pevnou šířkou řádků podle Datového rozhraní VZP; ve verzi XML se jmenuje XKDAVKA. Ambulantní doklad 01 má větu A s pojišťovnou, IČP, odborností, číslem pojištěnce a základní diagnózou a pod ní věty V s výkony: datum, kód, počet, odbornost, diagnóza a body. Jeden doklad nese nejvýš 99 výkonů.

Odeslanou dávku VZP si ordinace stáhne zpět ve VZP Point v části Odeslaná podání jako soubor kdavka.111, ať používá jakýkoli program.

Mají pojišťovny různé kódy výkonů?

Většinou ne. Kódy ze Seznamu zdravotních výkonů (vyhláška č. 134/1998 Sb.) a jejich body platí u všech sedmi pojišťoven: VZP (111), VoZP (201), ČPZP (205), OZP (207), ZPŠ (209), ZPMV (211) a RBP (213). Formát dávky je společný. Liší se tři věci:

  • Nasmlouvané výkony. Pojišťovna uhradí jen výkon, který má pracoviště nasmlouvaný právě s ní. Ordinace tak může mít u každé pojišťovny jiný soubor výkonů.
  • Kódy z číselníku pojišťovny. Některé kódy nejsou v Seznamu, ale v číselníku pojišťovny; u VZP mají v názvu „(VZP)“. Příklad: 87 Kč za kontakt s klinickým vyšetřením u praktika stanoví vyhláška, u VZP se vykazuje kódem 01543.
  • Peníze. Výchozí hodnotu bodu dává úhradová vyhláška, úhradové dodatky a bonusové programy si ale každá pojišťovna sjednává s ordinací sama.

Body, úhrady a podmínky nejčastějších kódů: kódy výkonů 2026.

Co je frekvenční omezení výkonů?

Frekvenční omezení je nejvyšší počet, kolikrát lze výkon vykázat u jednoho pojištěnce za dané období. Pojišťovna ho hlídá podle číselníku frekvenčních omezení VZP. Období se počítají klouzavě od posledního vykázání: týden 7 dní, měsíc 28, čtvrtletí 84, pololetí 175 a rok 350 dní. Nad limit pojišťovna uhradí jen počet do limitu.

Když číselník neříká jinak, lze každý výkon vykázat nejvýš 1× za den u jednoho pojištěnce a poskytovatele; výkony na párových orgánech 2× (vpravo a vlevo). Druhé ošetření týž den jen při náhlé změně stavu, a ta musí být ze zápisu zřejmá.

Jak často lze vykázat preventivní prohlídku?

Všeobecnou preventivní prohlídku vykazuje registrující praktický lékař jednou za 2 roky, nejdříve 23 měsíců po předchozí (vyhláška č. 70/2012 Sb., § 2). Opakovaná prohlídka má kód 01022, vstupní při registraci pacienta 01021. Číselník VZP u 01022 hlídá jen 1× za den, dvouletý interval kontroluje až revize.

Prohlídky se v roce 2026 hradí 1,35 Kč za bod a podmiňují bonus +2 Kč ke kapitaci: ten dostane ordinace, kde má prohlídku aspoň 30 % registrovaných ve věku 40–80 let.

Co je kapitace a které výkony do ní patří?

Kapitace je měsíční platba praktickému lékaři za každého registrovaného pojištěnce, přepočtená podle věku. V roce 2026 je to 60, 69 nebo 76 Kč na přepočteného pojištěnce a měsíc podle rozsahu ordinačních hodin (vyhláška č. 432/2025 Sb., příloha 2).

  • Výkony v kapitaci, například 01023, 01024 nebo 09513, se u registrovaného pacienta vykazují s nulovou úhradou. Vykazovat je je potřeba i tak: dokládají péči.
  • Výkony mimo kapitaci se hradí 1,18 Kč za bod, vyjmenované 1,26 Kč a preventivní prohlídky 1,35 Kč. Strop nemají.
  • Bonusy: +2 Kč za prevenci a +5 Kč, když pracoviště splní všechny tři kvóty (screening kolorektálního karcinomu, očkování proti chřipce, screeningová mamografie).

Co je opravná dávka a kdy ji poslat?

Opravná dávka opravuje nebo doplňuje doklady, které už pojišťovna dostala. Opravný doklad se stejným číslem nahradí původní; celá zapomenutá návštěva jde novým dokladem. Dovykázat lze jen péči, která je zapsaná v dokumentaci, a jen ve lhůtě podle smlouvy s pojišťovnou. Zápisy kvůli úhradě nedopisujte: opravy dokumentace jsou možné jen jako nový záznam s datem (vyhláška č. 444/2024 Sb.).

Do hodnocení bonusů za rok 2026 se započítá péče vykázaná do 28. 2. 2027.

Co automatická kontrola pojišťovny nepozná?

Pojišťovna při kontrole dávky nevidí zápis z dokumentace. Pracuje jen s řádky dávky: kód, datum, počet, odbornost, diagnóza. Nepozná proto výkon, který je zapsaný a v dávce chybí, ani vykázaný výkon, který zápis nedokládá. Ten najde až revizní lékař při kontrole dokumentace; výkon bez opory v zápisu pojišťovna neuzná.

Podle dat ÚZIS za rok 2024 je horní mez nevykázané péče u mediánové ordinace praktika ~118 tis. Kč ročně. Největší díl tvoří EKG, očkování, CRP v ordinaci (POCT), odběr krve, péče o diabetika a screening kolorektálního karcinomu. Velkou část rozdílu ale vysvětlí výkony, které ordinace vůbec nedělá.